Il/la sottoscritto/a ___________________________________ residente a ______________________________ via ______________________________________ n. ______ tel. e/o cell. ______________________________
in nome proprio ovvero in qualità di _____________________________________________________________
C H I E D E
ai sensi del Regolamento Comunale dei diritti di accesso dei cittadini alle informazioni, agli atti e documenti amministrativi e ai sensi dell’art. 22 della legge 7/08/1990, n. 241, nonché del D.P.R. 27/06/1992, n. 352, la visione e/o il rilascio in copia autenticata - non autenticata dei seguenti atti e documenti amministrativi:

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Richiede l’accesso alla documentazione sopraindicata in quanto portatore dei seguenti interessi e motivi di legittimazione (allegare eventuale documentazione giustificativa):

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Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 “Tutela della Privacy”: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Sante Marie, lì Il Richiedente
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(firma leggibile)